団体名 車両共済責任額 　　　　　　　　　　　　　 万円 対物共済責任額 　　　　　　　　　　　　　 万円 対人共済責任額 無制限 その他 万円 ※ 責任額とは‥‥ 契約車両に対する補償金額です。車両共済の場合は車両価格の見積額を上限に、対物共済の場合は上限無しで、 任意の額を設定していただけます。ただし、車両共済責任額の設定金額は５万円単位となります。 車両の用途（車種） 普通貨物 小型貨物 営業用乗合 自家用乗合 普通乗用 小型乗用 消防 救急 塵芥 ふん尿 その他特殊 ブルドーザー ロードローラー その他大型特殊 その他小型特殊 軽特殊用途 軽三輪 軽四輪貨物 軽四輪乗用 三輪貨物 三輪乗用 小型二輪 軽二輪 原付   ※車両用途についてご不明な点がある場合は、県町村会までお問い合わせください。     加入期間 平成 年 月 日（午後４時）〜平成 年 月 日（午後４時） 留意事項 回答方法 電話 FAX 電子メール（送信先アドレス)   ※ 回答には、ある程度お時間をいただく場合があります。 お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせください。